上海市人民政府辦公廳關于印發(fā)修訂后的《上海市長期護理保險試點辦法》的通知
上海市人民政府辦公廳關于印發(fā)修訂后的《上海市長期護理保險試點辦法》的通知
滬府辦規(guī)〔2025〕19號
各區(qū)人民政府，市政府各委、辦、局：
??經(jīng)市政府同意，現(xiàn)將修訂后的《上海市長期護理保險試點辦法》印發(fā)給你們，請認真按照執(zhí)行。
上海市人民政府辦公廳
2025年12月27日
上海市長期護理保險試點辦法
??第一條（目的和依據(jù)）
??為健全本市社會保障制度體系，建立完善長期護理保險制度，保障失能人員基本護理需求，根據(jù)國家醫(yī)保局、財政部《關于擴大長期護理保險制度試點的指導意見》和《上海市養(yǎng)老服務條例》等有關規(guī)定，制定本辦法。
??第二條（定義）
??本辦法所稱長期護理保險制度，是指以社會互助共濟方式籌集資金，對經(jīng)評估達到一定護理需求等級的長期失能人員，為其基本生活照料和與基本生活密切相關的醫(yī)療護理提供服務或者資金保障的社會保險制度。
??第三條（適用對象）
??符合下列條件之一的人員，應當參加長期護理保險：
??（一）參加本市職工基本醫(yī)療保險（以下稱“職工醫(yī)?！保┑娜藛T（以下稱“第一類人員”）；
??（二）參加本市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險（以下稱“居民醫(yī)?！保┑?0周歲及以上人員（以下稱“第二類人員”）。
??第四條（職責分工）
??市醫(yī)保局是本市長期護理保險的主管部門，負責長期護理保險政策的制定和組織實施，以及長期護理保險基金的監(jiān)督管理工作；會同市發(fā)展改革委、市民政局、市衛(wèi)生健康委、市財政局協(xié)同推進老年照護統(tǒng)一需求評估工作。各區(qū)醫(yī)保局負責本行政區(qū)域內(nèi)長期護理保險的管理工作。
??市發(fā)展改革委負責長期護理保險試點工作的政策協(xié)調(diào)。
??市民政局負責養(yǎng)老服務機構開展長期護理服務的行業(yè)管理，統(tǒng)籌配置養(yǎng)老服務資源；會同市衛(wèi)生健康委制定長期護理保險服務規(guī)范。
??市衛(wèi)生健康委負責醫(yī)療機構開展長期護理服務的行業(yè)管理；會同市民政局負責評估機構的行業(yè)管理，并實施評估人員培訓和評估質(zhì)控管理。市衛(wèi)生健康委會同市民政局、市醫(yī)保局等部門制定老年照護統(tǒng)一需求評估標準。
??市人力資源社會保障局負責養(yǎng)老護理員職業(yè)技能培訓評價的政策支持，統(tǒng)籌推進培訓評價工作。
??市財政局按照規(guī)定負責長期護理保險相關資金保障和基金監(jiān)督管理等工作。
??上海金融監(jiān)管局負責引導和規(guī)范商業(yè)長期護理保險產(chǎn)品、第三方責任險產(chǎn)品等供給，鼓勵經(jīng)營主體有序參與長期護理保險試點經(jīng)辦管理。
??各區(qū)政府在組織實施、經(jīng)費投入、人員配置等方面，對長期護理保險工作給予支持。
??市社會保險事業(yè)管理中心、市醫(yī)療保險事業(yè)管理中心（以下稱“市醫(yī)保中心”）負責長期護理保險的資金籌集工作。
??市醫(yī)保中心和各區(qū)醫(yī)療保險事務中心（以下稱“各區(qū)醫(yī)保中心”）是本市長期護理保險經(jīng)辦機構。市醫(yī)保中心負責長期護理保險的費用結(jié)算和撥付、相關信息系統(tǒng)建設和維護等工作。各區(qū)醫(yī)保中心負責本行政區(qū)域內(nèi)長期護理保險的具體經(jīng)辦業(yè)務。
??第五條（登記繳費）
??第一類人員和第二類人員分別按照本市職工醫(yī)保、居民醫(yī)保有關登記征繳規(guī)定，辦理長期護理保險登記繳費手續(xù)。
??第六條（資金籌集）
??長期護理保險籌資水平，按照“以收定支、收支平衡、略有結(jié)余”的原則合理確定，并根據(jù)本市經(jīng)濟社會發(fā)展和基金實際運行情況及時進行調(diào)整。
??對第一類人員，按照用人單位繳納職工醫(yī)保繳費基數(shù)0.5%的比例，從職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金中按季調(diào)劑資金，作為長期護理保險籌資。
??對第二類人員，根據(jù)60周歲以上居民醫(yī)保參保人員數(shù)量，并按照略低于第一類人員的人均籌資水平，從居民醫(yī)保統(tǒng)籌基金中按季調(diào)劑資金，作為長期護理保險籌資。具體籌資標準，由市醫(yī)保局、市財政局等部門制訂，報市政府批準后執(zhí)行。
??第七條（基金管理）
??長期護理保險基金的管理，參照國家和本市社會保險基金管理的有關規(guī)定執(zhí)行。長期護理保險基金納入社會保障基金財政專戶，實行統(tǒng)一管理、?？顚Ｓ?，經(jīng)辦機構按照第一類人員和第二類人員分賬核算。分賬部分支付不足時，需要財政部門給予補貼的，報市政府批準后執(zhí)行。長期護理保險基金按照規(guī)定接受財政、審計部門的監(jiān)督。
??第八條（評估認定）
??老年照護統(tǒng)一需求評估及服務管理工作，按照本市有關規(guī)定執(zhí)行。
??符合條件的評估機構可以提出申請，與市醫(yī)保中心簽訂服務協(xié)議，成為長期護理保險定點評估機構（以下稱“定點評估機構”）。
??第一類人員中60周歲及以上且已經(jīng)按照規(guī)定辦理申領基本養(yǎng)老金手續(xù)的人員和第二類人員，應當按照本市老年照護統(tǒng)一需求評估的有關規(guī)定，提出需求評估申請，由定點評估機構對其自理能力、疾病狀況等進行綜合評估后，確定不同的老年照護統(tǒng)一需求評估等級（以下稱“評估等級”）。
??長期護理保險參保人員申請長期護理保險待遇發(fā)生的符合規(guī)定的評估費用，由長期護理保險基金支付80%。復核評估費用和終核評估費用的支付辦法，由市醫(yī)保局另行制定。
??第九條（定點護理服務機構）
??依法設立的能開展長期護理服務的養(yǎng)老機構、社區(qū)養(yǎng)老服務機構及醫(yī)療機構（如護理站等）可以提出申請，經(jīng)評估后，與市醫(yī)保中心簽訂服務協(xié)議，成為長期護理保險定點護理服務機構（以下稱“定點護理服務機構”）。
??定點護理服務機構應當依法與護理服務人員簽訂勞動合同或協(xié)議。
??第十條（護理服務人員）
??提供長期護理保險服務的人員，應當是執(zhí)業(yè)護士、取得養(yǎng)老護理員國家職業(yè)資格證書或者職業(yè)技能等級證書的人員。
??原養(yǎng)老護理、養(yǎng)老護理（醫(yī)療照護）技能評價證明，以及健康照護專項職業(yè)能力證書持證人員可以繼續(xù)參與試點。定點護理服務機構應當組織養(yǎng)老護理員參加職業(yè)技能培訓。
??第十一條（服務形式）
??長期護理保險服務主要有以下形式：
??（一）居家上門照護。養(yǎng)老服務機構以及護理站、門診部、社區(qū)衛(wèi)生服務中心等基層醫(yī)療衛(wèi)生機構和護理院通過上門照護形式，為居家參保人員提供基本生活照料和與基本生活密切相關的醫(yī)療護理服務。
??（二）社區(qū)日間照護。養(yǎng)老服務機構在規(guī)定時間段，為社區(qū)日間照護場所內(nèi)參保人員提供基本生活照料和與基本生活密切相關的醫(yī)療護理服務。
??（三）養(yǎng)老機構照護。養(yǎng)老機構為入住其機構內(nèi)的參保人員提供基本生活照料和與基本生活密切相關的醫(yī)療護理服務。
??第十二條（服務內(nèi)容）
??長期護理保險的居家上門照護、社區(qū)日間照護和養(yǎng)老機構照護的服務內(nèi)容及規(guī)范，由市民政局、市醫(yī)保局、市衛(wèi)生健康委另行制定。
??第十三條（待遇享受條件）
??試點階段，暫定為60周歲及以上、經(jīng)評估失能程度達到評估等級二至六級且在評估有效期內(nèi)的參保人員，可以享受長期護理保險待遇。其中，第一類人員應當已經(jīng)按照規(guī)定辦理申領基本養(yǎng)老金手續(xù)。
??第一類人員的長期護理保險年度按照職工醫(yī)保年度執(zhí)行，第二類人員的長期護理保險年度按照居民醫(yī)保年度執(zhí)行。
??第十四條（居家上門照護待遇）
??評估等級為二至六級的參保人員，可以享受居家上門照護服務。試點階段，評估等級為二級或者三級的，每周上門服務3次；評估等級為四級的，每周上門服務5次；評估等級為五級或者六級的，每周上門服務7次；每次上門服務時間為1小時。
??對評估等級為五級或六級接受居家上門照護服務的參保人員，連續(xù)接受居家上門照護服務1個月以上6個月（含）以下的，由其自主選擇，在規(guī)定的每周7小時服務時間基礎上，每月增加1小時服務時間或者獲得40元現(xiàn)金補助；連續(xù)接受居家上門照護服務6個月以上的，由其自主選擇，在規(guī)定的每周7小時服務時間基礎上，每月增加2小時服務時間或者獲得80元現(xiàn)金補助。
??市醫(yī)保中心按照規(guī)定與定點護理服務機構通過服務協(xié)議，約定居家上門照護服務協(xié)議價格和長期護理保險支付標準。
??對參保人員在評估有效期內(nèi)發(fā)生的居家上門照護服務費用，長期護理保險基金的支付水平為90%。
??第十五條（社區(qū)日間照護待遇）
??評估等級為二至四級的參保人員，可以享受社區(qū)日間照護服務。評估等級為二級或者三級的參保人員，每周服務3天；評估等級為四級的參保人員，每周服務5天。
??市醫(yī)保中心按照規(guī)定與定點護理服務機構通過服務協(xié)議，約定社區(qū)日間照護服務的長期護理保險支付標準。
??對參保人員在評估有效期內(nèi)發(fā)生的符合規(guī)定的社區(qū)日間照護服務費用，長期護理保險基金的支付水平為85%。
??第十六條（養(yǎng)老機構照護待遇）
??評估等級為二至六級的參保人員，可以享受養(yǎng)老機構照護服務。?；绢愷B(yǎng)老機構的入住條件，按照相關規(guī)定執(zhí)行。
??市醫(yī)保中心按照規(guī)定與定點護理服務機構通過服務協(xié)議，約定養(yǎng)老機構照護服務的長期護理保險支付標準。
??對參保人員在評估有效期內(nèi)發(fā)生的符合規(guī)定的養(yǎng)老機構照護服務費用，長期護理保險基金的支付水平為85%。
??第十七條（待遇調(diào)整）
??市醫(yī)保局可以根據(jù)長期護理服務供給能力、基金收支情況等，會同有關部門適時調(diào)整居家上門照護、社區(qū)日間照護、養(yǎng)老機構照護待遇，報市政府批準后公布執(zhí)行。
??第十八條（不予支付范圍）
??下列護理服務費用，不納入長期護理保險基金支付范圍：
??（一）應當從工傷保險基金中支付的；
??（二）應當由第三人負擔的；
??（三）應當由公共衛(wèi)生負擔的；
??（四）在境外發(fā)生的。
??第十九條（費用記賬和支付）
??參保人員在本市定點護理服務機構發(fā)生的服務費用，屬于長期護理保險基金支付范圍的，由定點護理服務機構記賬，長期護理保險基金按照規(guī)定支付；其余部分由個人自付。
??定點護理服務機構為參保人員提供服務，所發(fā)生的不符合長期護理保險規(guī)定的服務費用，由參保人員自行承擔。
??第二十條（長期護理保險服務管理）
??參保人員在申請、接受評估、接受護理服務、結(jié)算時，應當出示其社會保障卡，作為享受長期護理保險服務的憑證。受理機構、定點評估機構和定點護理服務機構應當對參保人員出示的社會保障卡進行核驗。任何單位、個人不得冒用、偽造、變造、出借社會保障卡。
??定點護理服務機構應當按照服務協(xié)議，落實相關管理要求。在向參保人員提供居家上門照護、社區(qū)日間照護和養(yǎng)老機構照護前，應當根據(jù)評估報告，按照規(guī)定的支付時間，結(jié)合護理服務對象的實際，制定服務計劃，并按照計劃安排護理服務人員提供相應的護理服務。
??市醫(yī)保中心應當按照服務協(xié)議，加強對定點護理服務機構的日常管理。市醫(yī)保局應當開展長期護理保險日常監(jiān)督檢查和專項監(jiān)督檢查，對定點評估機構和定點護理服務機構進行監(jiān)管。
??第二十一條（信息管理）
??建立長期護理保險信息系統(tǒng)，實現(xiàn)與定點評估機構和定點護理服務機構的連接互通，實現(xiàn)長期護理保險評估、經(jīng)辦、服務、結(jié)算的信息化。建立基于移動網(wǎng)絡和智能終端為基礎的社區(qū)居家照護子系統(tǒng)，實現(xiàn)上門服務過程中的服務內(nèi)容派送、服務時間監(jiān)控、服務結(jié)果評價和風險預警呼叫等，并實現(xiàn)與行業(yè)管理部門相關信息系統(tǒng)互聯(lián)互通、信息共享。
??定點護理服務機構應當據(jù)實將服務內(nèi)容、服務時間、服務費用，及時上傳長期護理保險信息系統(tǒng)。
??第二十二條（風險防控）
??鼓勵定點護理服務機構購買第三方責任保險。商業(yè)保險機構遵循市場規(guī)律，依法提供相關保險，用于定點護理服務機構及其護理服務人員在提供服務時因發(fā)生意外或者事故應當承擔的賠償。
??定點護理服務機構應當加強內(nèi)部管理，提高護理服務人員的風險意識和應急能力。
??第二十三條（長三角延伸結(jié)算）
??積極探索本市老年人入住長三角區(qū)域養(yǎng)老機構長期護理保險費用延伸結(jié)算試點，為失能老年人選擇異地養(yǎng)老提供支持。
??第二十四條（責任處理）
??定點評估機構、定點護理服務機構應當按照規(guī)定開展長期護理保險需求評估、提供護理服務、進行費用結(jié)算。過程中存在違法違規(guī)行為的，由市醫(yī)保局責令改正，并依法追究法律責任。
??參保人員或者其他人員在接受需求評估、享受長期護理保險服務過程中，存在騙取長期護理保險待遇及其他違法違規(guī)行為的，由市醫(yī)保局責令退回相關費用，并依法追究法律責任。
??經(jīng)辦機構及其工作人員有下列行為之一的，由市醫(yī)保局責令改正；給長期護理保險基金、單位或者個人造成損失的，責令依法承擔賠償責任；對直接負責的主管人員和其他直接責任人員，依法給予處分：
??（一）未履行長期護理保險法定職責的；
??（二）未將長期護理保險基金存入財政專戶的；
??（三）克扣或者拒不按時支付長期護理保險待遇的；
??（四）丟失或者篡改繳費記錄、享受長期護理保險待遇記錄等長期護理保險數(shù)據(jù)、個人權益記錄的；
??（五）法律、法規(guī)規(guī)定的其他行為。
??第二十五條（其他事項）
??長期護理保險試點期間，由財政專戶的職工醫(yī)保、居民醫(yī)保專賬按照本辦法規(guī)定，分別調(diào)劑資金至長期護理保險專賬，在市醫(yī)保中心的醫(yī)療保障專項資金賬戶下，開設子賬戶進行核算，用于支付試點期間符合長期護理保險規(guī)定的費用。
??長期護理保險和養(yǎng)老服務補貼的銜接政策，按照本市有關規(guī)定執(zhí)行，并由市民政局、市財政局會同有關部門根據(jù)實際情況調(diào)整完善。
??商業(yè)保險機構可以運用老年照護統(tǒng)一需求評估結(jié)果，提供長期護理商業(yè)保險產(chǎn)品服務。鼓勵長期護理保險參保人員購買商業(yè)補充長期護理保險。積極發(fā)揮各類社會力量作用，探索商業(yè)保險機構參與長期護理保險經(jīng)辦服務，并從長期護理保險基金中按照比例或者按定額支付經(jīng)辦服務費，提高經(jīng)辦管理服務能力。
??第二十六條（施行日期）
??本辦法自2026年1月1日起施行，有效期至2027年12月31日。
