各有關(guān)單位：
??《2025年楊浦區(qū)醫(yī)療保障工作要點(diǎn)》經(jīng)2025年3月28日第六次局長辦公會(huì)和第六次局黨組會(huì)審議通過，現(xiàn)印發(fā)給你們，請(qǐng)結(jié)合實(shí)際，認(rèn)真抓好落實(shí)。
??上海市楊浦區(qū)醫(yī)療保障局
??2025年3月28日
2025年楊浦區(qū)醫(yī)療保障工作要點(diǎn)
??2025年，楊浦區(qū)醫(yī)療保障工作堅(jiān)持以習(xí)近平新時(shí)代中國特色社會(huì)主義思想為指導(dǎo)，學(xué)習(xí)貫徹黨的二十大和二十屆二中、三中全會(huì)精神，按照區(qū)委、區(qū)政府和市醫(yī)保局部署要求，堅(jiān)持“以人民健康”為中心，錨定“奮力解除全體人民疾病醫(yī)療后顧之憂”的根本目的，深化醫(yī)保領(lǐng)域改革，賦能醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)發(fā)展，維護(hù)醫(yī)?；鸢踩嵘t(yī)保民生福祉，為楊浦奮力打造人民城市最佳實(shí)踐地貢獻(xiàn)醫(yī)保力量。
??一、加強(qiáng)多層次醫(yī)療保障銜接，著力減輕群眾就醫(yī)負(fù)擔(dān)
??完善基本醫(yī)療保險(xiǎn)、大病保險(xiǎn)、醫(yī)療救助三重梯次減負(fù)的基本醫(yī)療保障制度體系，引導(dǎo)支持商業(yè)健康保險(xiǎn)、工會(huì)職工互助等其他保障力量發(fā)揮作用。健全全民參保長效機(jī)制,制定《關(guān)于建立多部門協(xié)同基本醫(yī)保全民參保聯(lián)動(dòng)的長效機(jī)制》并納入?yún)^(qū)政府重大決策，建立“一人一檔”數(shù)據(jù)庫。穩(wěn)步調(diào)整基本醫(yī)保待遇標(biāo)準(zhǔn)，提高基本醫(yī)保保障水平。優(yōu)化居民醫(yī)保大病保險(xiǎn)經(jīng)辦流程，提升居民大病費(fèi)用結(jié)算效率。完善醫(yī)療救助“免申即享”，規(guī)范醫(yī)療救助基金管理。推動(dòng)優(yōu)化靈活就業(yè)人員生育保險(xiǎn)政策落地，提升生育保險(xiǎn)經(jīng)辦服務(wù)效能。落實(shí)銜接國家和市局要求，推進(jìn)長期護(hù)理保險(xiǎn)制度落地實(shí)施，提高護(hù)理等級(jí)評(píng)估規(guī)范化水平。
??二、主動(dòng)服務(wù)醫(yī)藥企業(yè)需求，助力生命健康產(chǎn)業(yè)發(fā)展
??關(guān)心關(guān)注區(qū)內(nèi)創(chuàng)新藥械企業(yè)，常態(tài)化開展“醫(yī)保醫(yī)企面對(duì)面”活動(dòng)，加強(qiáng)政策宣傳解讀，對(duì)有納保需求的優(yōu)質(zhì)項(xiàng)目、企業(yè)給予扶持。落實(shí)創(chuàng)新藥入院支付支持舉措，推動(dòng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及時(shí)配備創(chuàng)新藥，做到“應(yīng)配盡配”。做好新版醫(yī)保藥品目錄的落地，及時(shí)回應(yīng)企業(yè)關(guān)切，營造良好輿論氛圍。積極融入醫(yī)藥醫(yī)療產(chǎn)業(yè)鏈工作，搭建醫(yī)保、醫(yī)療、醫(yī)藥三方互動(dòng)交流平臺(tái)，引導(dǎo)更多醫(yī)藥機(jī)構(gòu)在“熱點(diǎn)”“盲點(diǎn)”區(qū)域布局。
??三、豐富商業(yè)保險(xiǎn)產(chǎn)品供給，促進(jìn)醫(yī)保商保協(xié)同發(fā)展
??深化社商融合，支持商業(yè)健康保險(xiǎn)與基本醫(yī)療保險(xiǎn)協(xié)同發(fā)展，鼓勵(lì)商保機(jī)構(gòu)創(chuàng)新保障內(nèi)容，豐富保障供給。協(xié)同社區(qū)運(yùn)動(dòng)健康師項(xiàng)目，鼓勵(lì)商保機(jī)構(gòu)創(chuàng)新開發(fā)醫(yī)保個(gè)賬結(jié)余資金可購買的商保產(chǎn)品。持續(xù)推進(jìn)“滬惠?！毙麄髁Χ龋剿鳌皽荼！表?xiàng)目與社會(huì)救助相互銜接，讓更好滿足群眾多層次醫(yī)療保障需求。支持商保產(chǎn)品實(shí)現(xiàn)“直賠”“快賠”“主動(dòng)賠”，實(shí)現(xiàn)醫(yī)保商保在醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)的同步結(jié)算。
??四、深化醫(yī)保支付方式改革，推動(dòng)醫(yī)療醫(yī)保醫(yī)藥聯(lián)動(dòng)發(fā)展
??完善區(qū)域醫(yī)?；鹂傤~預(yù)算管理辦法，強(qiáng)化總額預(yù)算精細(xì)化管理，優(yōu)化定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)績效考核機(jī)制，充分發(fā)揮醫(yī)保引導(dǎo)約束作用。全面實(shí)施總額預(yù)算管理框架下的“四位一體”多元復(fù)合住院醫(yī)保支付方式改革，貫徹特例單議、協(xié)商談判等五大配套機(jī)制，加大政策培訓(xùn)、強(qiáng)化分類指導(dǎo)，促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)成本控制和醫(yī)療質(zhì)量雙提升。探索適應(yīng)緊密型城市醫(yī)療集團(tuán)特點(diǎn)的醫(yī)?？傤~預(yù)算管理方式和按人頭打包付費(fèi)改革，協(xié)同促進(jìn)分級(jí)診療體系建設(shè)。加強(qiáng)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)支持力度，以楊浦區(qū)社區(qū)運(yùn)動(dòng)健康師項(xiàng)目為特色申報(bào)推進(jìn)簽約服務(wù)費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)動(dòng)態(tài)調(diào)整，推動(dòng)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)提質(zhì)增效。
??五、深化健康醫(yī)保理念，推進(jìn)社區(qū)運(yùn)動(dòng)健康師試點(diǎn)項(xiàng)目
??積極推動(dòng)健康關(guān)口前移，持續(xù)深化高血壓、糖尿病和血脂異常、超重肥胖和阿爾茨海默病等人群的運(yùn)動(dòng)健康管理，制定出臺(tái)楊浦區(qū)“三高共管”運(yùn)動(dòng)干預(yù)項(xiàng)目規(guī)范指南。優(yōu)化升級(jí)基于數(shù)字健康鏡像的運(yùn)動(dòng)干預(yù)場景二期建設(shè)，實(shí)現(xiàn)適宜運(yùn)動(dòng)干預(yù)人群智能篩選、AI運(yùn)動(dòng)處方生成、多源運(yùn)動(dòng)數(shù)據(jù)智能采集分析等全流程健康管理。完善社區(qū)運(yùn)動(dòng)健康師基礎(chǔ)班、進(jìn)修班、進(jìn)階版“三位一體”培訓(xùn)體系，解決“體不懂醫(yī)、醫(yī)不懂體”瓶頸，不斷提升體醫(yī)融合專業(yè)水平。加大運(yùn)動(dòng)健康科普宣傳，聯(lián)動(dòng)各街道、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心打造針對(duì)不同人群的、具有地域特色的運(yùn)動(dòng)促進(jìn)健康示范點(diǎn)，組織開展年度運(yùn)動(dòng)健康達(dá)人評(píng)選活動(dòng)，積極營造“人人運(yùn)動(dòng)一小步，全民健康一大步”濃厚社會(huì)氛圍。
??六、推進(jìn)藥品耗材集采，落實(shí)醫(yī)藥價(jià)格治理
??做好本市藥品和高值醫(yī)用耗材各批次集采中選結(jié)果的落地執(zhí)行，落實(shí)集采結(jié)余留用政策，引導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)優(yōu)先使用質(zhì)優(yōu)價(jià)宜的中選產(chǎn)品。探索推動(dòng)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)、民營醫(yī)院、定點(diǎn)藥店合理配備集采藥品，提升集采藥品受益面。全面落實(shí)國家醫(yī)保局醫(yī)藥價(jià)格治理各項(xiàng)工作，推進(jìn)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格調(diào)整。加強(qiáng)定點(diǎn)零售藥店銷售價(jià)格監(jiān)測，引導(dǎo)定點(diǎn)零售藥店優(yōu)化完善藥品比價(jià)工作。
??七、健全綜合監(jiān)管機(jī)制，鞏固醫(yī)?；鸨O(jiān)管高壓態(tài)勢
??加快構(gòu)建權(quán)責(zé)明晰、嚴(yán)密有力、安全規(guī)范、法治高效的醫(yī)保基金使用常態(tài)化監(jiān)管體系，做實(shí)自查自糾、飛行檢查、專項(xiàng)整治、日常監(jiān)管、智能監(jiān)控、社會(huì)監(jiān)督，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，保障醫(yī)?；鸢踩\(yùn)行。組織開展醫(yī)?；鸸芾硗怀鰡栴}專項(xiàng)整治，全面排查、嚴(yán)肅處置、聚焦重點(diǎn)，壓實(shí)主體責(zé)任，嚴(yán)厲打擊欺詐騙保和違規(guī)使用醫(yī)?；鹦袨?，整治監(jiān)督管理不力、損害群眾利益問題。組織實(shí)施定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)相關(guān)人員醫(yī)保支付資格管理制度及實(shí)施細(xì)則，推動(dòng)醫(yī)保基金監(jiān)管對(duì)象從醫(yī)療機(jī)構(gòu)延伸到醫(yī)務(wù)人員。推進(jìn)“藥品追溯碼”采集及全鏈條應(yīng)用，嚴(yán)厲打擊串換藥品、倒賣藥品等違法行為。健全跨部門綜合監(jiān)管機(jī)制，綜合運(yùn)用行刑銜接、行紀(jì)銜接等手段，強(qiáng)化部門合力。推動(dòng)涉第三人責(zé)任案件追償工作，依據(jù)當(dāng)事人性質(zhì)、案件類型、責(zé)任主體等因素進(jìn)行系統(tǒng)分類，形成“一案一檔”。加強(qiáng)本市參保人員異地就醫(yī)監(jiān)管。深化信用監(jiān)管體系建設(shè)，實(shí)行分級(jí)分類管理，逐步推行“三書同達(dá)”制度，積極構(gòu)建“執(zhí)法—修復(fù)—合規(guī)”監(jiān)管閉環(huán)。
??八、數(shù)智驅(qū)動(dòng)服務(wù)創(chuàng)新，優(yōu)化醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)
??拓展電子處方、定點(diǎn)藥店線上支付應(yīng)用場景，探索“電子處方+線上醫(yī)保支付”創(chuàng)新模式。豐富醫(yī)保碼應(yīng)用場景，推進(jìn)“刷臉付”與“一碼付”深度融合。推進(jìn)醫(yī)保錢包在就醫(yī)購藥、居保繳費(fèi)等場景應(yīng)用，指導(dǎo)區(qū)內(nèi)定點(diǎn)機(jī)構(gòu)開展醫(yī)保錢包消費(fèi)試點(diǎn)建設(shè)。上線“長護(hù)險(xiǎn)一件事”“醫(yī)療費(fèi)用救助一件事”，實(shí)現(xiàn)減材料、減時(shí)間、減環(huán)節(jié)、減跑動(dòng)。提升生育保險(xiǎn)經(jīng)辦服務(wù)效能，探索實(shí)現(xiàn)本市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的生育保險(xiǎn)待遇申領(lǐng)“免申即享”。開通上門遠(yuǎn)程幫辦服務(wù)，依托遠(yuǎn)程服務(wù)設(shè)備為特殊群體提供“進(jìn)家門”辦理模式。打造楊浦醫(yī)保中心標(biāo)準(zhǔn)化、集成化、智慧化經(jīng)辦服務(wù)大廳，推出“醫(yī)保服務(wù)電子指南”，設(shè)立24小時(shí)智慧服務(wù)區(qū)。運(yùn)用人工智能、大數(shù)據(jù)模型賦能，優(yōu)化零星報(bào)銷智能審核系統(tǒng)、打造“數(shù)字講師”視頻微課、擴(kuò)大智能客服“小醫(yī)”應(yīng)用場景。
??九、突出法治和規(guī)劃引領(lǐng)，領(lǐng)航醫(yī)保治理創(chuàng)新發(fā)展
??全面貫徹落實(shí)《上海市醫(yī)療保障條例》，推動(dòng)全民學(xué)法知法守法，營造安全有序、公平可及的醫(yī)保法治新環(huán)境。高質(zhì)量完成“十四五”規(guī)劃各項(xiàng)任務(wù)目標(biāo)，啟動(dòng)“十五五”醫(yī)療保障領(lǐng)域規(guī)劃編制工作。用好市醫(yī)?！肮蚕碜幽K”“一屏觀醫(yī)保”，常態(tài)化開展基金運(yùn)行監(jiān)測，切實(shí)提升醫(yī)保管理水平和有效控費(fèi)。完善績效考核機(jī)制，壓實(shí)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)管理費(fèi)用主體責(zé)任。組織開展醫(yī)保基金監(jiān)管、全面參保集中宣傳活動(dòng)，優(yōu)化“楊浦醫(yī)保”“楊浦區(qū)社區(qū)運(yùn)動(dòng)健康師”公眾號(hào)及視頻號(hào)，宣傳醫(yī)保政策法規(guī)、傳播運(yùn)動(dòng)健康理念、提高群眾對(duì)醫(yī)保工作的知曉度、支持度。積極回應(yīng)社會(huì)關(guān)切，持續(xù)做好輿情事件處置、12345熱線服務(wù)及信訪工作，妥善處理群眾訴求。
??十、加強(qiáng)黨的建設(shè)，推進(jìn)全面從嚴(yán)治黨
??持續(xù)學(xué)習(xí)貫徹習(xí)近平新時(shí)代中國特色社會(huì)主義思想，深化落實(shí)“第一議題”制度，堅(jiān)定擁護(hù)“兩個(gè)確立”、堅(jiān)決做到“兩個(gè)維護(hù)”。組織開展中央八項(xiàng)規(guī)定集中學(xué)習(xí)教育，鞏固深化主題教育和黨紀(jì)學(xué)習(xí)教育成果，推動(dòng)學(xué)習(xí)教育有序有效開展。深化模范機(jī)關(guān)建設(shè)，擦亮“彩虹醫(yī)保 多彩保障”支部品牌，推動(dòng)黨建引領(lǐng)醫(yī)保治理精細(xì)化。堅(jiān)持正確的選人用人導(dǎo)向，突出政治標(biāo)準(zhǔn)，加強(qiáng)干部教育管理，提升干部履職的專業(yè)能力，打造“人民在我心中”的高素質(zhì)專業(yè)化醫(yī)保干部隊(duì)伍。深化“四責(zé)協(xié)同”機(jī)制建設(shè)，推動(dòng)主體責(zé)任、監(jiān)督責(zé)任、職能部門監(jiān)管責(zé)任同向發(fā)力。做好巡察整改“后半篇”文章，不折不扣地抓好整改落實(shí)。聚焦監(jiān)督重點(diǎn)和關(guān)鍵環(huán)節(jié)，整合各類監(jiān)督力量，形成監(jiān)管合力。常態(tài)化開展警示教育，創(chuàng)新教育方式，深刻剖析典型案例，提升警示教育效果。