各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)：
《2023年度楊浦區(qū)醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)績效考核辦法》經(jīng)2024年4月1日第七次局長辦公會和第八次局黨組會審議通過，現(xiàn)印發(fā)給你們，請結(jié)合實(shí)際，認(rèn)真抓好落實(shí)。
附件：2023年度楊浦區(qū)醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)績效考核辦法
上海市楊浦區(qū)醫(yī)療保障局
2024年4月3日
附件：
2023年度楊浦區(qū)醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)績效考核辦法
為進(jìn)一步加強(qiáng)和規(guī)范我區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療保障定點(diǎn)管理，更好地維護(hù)參保人利益，為參保人提供適宜的醫(yī)療服務(wù)，根據(jù)《中共中央國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》《中共上海市委上海市人民政府關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的實(shí)施意見》《關(guān)于貫徹落實(shí)<醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療保障定點(diǎn)管理暫行辦法>有關(guān)事項(xiàng)的通知》（滬醫(yī)保規(guī)﹝2021﹞17號）、《上海市定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)醫(yī)療保障基金監(jiān)管信用管理辦法（試行）》《關(guān)于印發(fā)DRG/DIP支付方式改革三年行動計劃的通知》等文件精神，結(jié)合我區(qū)實(shí)際，制定本辦法。
一、總體要求
以習(xí)近平新時代中國特色社會主義思想為指導(dǎo)，全面貫徹落實(shí)黨的二十大精神，深化醫(yī)療保障制度改革，堅(jiān)持人民至上的價值追求，建立定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)績效考評機(jī)制，明確目標(biāo)任務(wù)，強(qiáng)化責(zé)任落實(shí)，優(yōu)化考評體系，嚴(yán)格組織實(shí)施，充分發(fā)揮考核管理的“指揮棒”作用，加強(qiáng)基金監(jiān)督管理，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，提高基金使用效能，為我區(qū)醫(yī)保事業(yè)高質(zhì)量發(fā)展提供堅(jiān)強(qiáng)保障。
二、考核對象
本辦法適用于全區(qū)范圍內(nèi)與上海市醫(yī)療保險事業(yè)管理中心簽訂《上海市基本醫(yī)療保險定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)協(xié)議書》的一、二級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。
因新增等原因履行服務(wù)協(xié)議時間不滿3個月的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，不納入當(dāng)年考核。
三、考核時間
考核年度為2023年1月1日至12月31日。
四、考核主體
區(qū)醫(yī)保局負(fù)責(zé)績效考核工作的組織、實(shí)施和監(jiān)督；負(fù)責(zé)對考核結(jié)果的審定、公布及應(yīng)用。
區(qū)醫(yī)保局醫(yī)藥服務(wù)管理科、基金監(jiān)管科、區(qū)醫(yī)保中心根據(jù)職能分工負(fù)責(zé)相關(guān)考核項(xiàng)目的考核工作。
五、考核方式
采取線上考核和線下考核兩種方式。
六、考核內(nèi)容
考核采用計分制，總分為110分（含基礎(chǔ)分100分，加分項(xiàng)10分）。基礎(chǔ)分內(nèi)容主要包括協(xié)議管理、質(zhì)量管理、費(fèi)用管理、患者負(fù)擔(dān)、醫(yī)保電子憑證推廣應(yīng)用、目錄管理、帶量采購、基金監(jiān)管等八個指標(biāo)項(xiàng)，加分項(xiàng)內(nèi)容主要包括創(chuàng)新工作、信息工作兩個指標(biāo)項(xiàng)。
七、考核等級
考核等級根據(jù)考核得分確定，分為優(yōu)秀、合格、基本合格和不合格。不滿一個考核年度的定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)不予評優(yōu)。
考核得分在90分及以上的，考核評定為優(yōu)秀；考核得分在80分（含）-90分（不含）的，考核評定為合格；考核得分在60分（含）-80分（不含）的，考核評定為基本合格；考核得分在60分以下或存在一票否決事項(xiàng)的，考核評定為不合格。
八、結(jié)果運(yùn)用
（一）與宣傳通報掛鉤
1.年度考核優(yōu)秀的，通報表揚(yáng)，及時總結(jié)經(jīng)驗(yàn)、做法，并形成典型案例，發(fā)揮正向激勵作用。
2.年度考核基本合格和不合格的，通報批評，及時分析問題、原因，并形成整改方案，定期匯報整改落實(shí)情況。
（二）與總額預(yù)算預(yù)留調(diào)節(jié)金掛鉤
1.年度考核優(yōu)秀的，不扣除預(yù)留調(diào)節(jié)金。
2.年度考核合格的，以90分為基準(zhǔn)，每減少1分扣減預(yù)留調(diào)節(jié)金的3％。若每減少1分的扣款金額不足5000元的，按5000元扣除，直至預(yù)留調(diào)節(jié)金全額扣除為止；若每1%扣款金額超過50萬元的，按50萬元扣除。
3.年度考核基本合格的，先扣除40%的預(yù)留調(diào)節(jié)金，再以80分為基準(zhǔn)，每減少1分再扣減預(yù)留調(diào)節(jié)金的3%。若每1%扣款金額不足5000元的，按5000元扣除，直至預(yù)留調(diào)節(jié)金全額扣除為止；若每1%扣款金額超過50萬元的，按50萬元扣除。
4.年度考核不合格的，全額扣除預(yù)留調(diào)節(jié)金。
（三）與醫(yī)保服務(wù)協(xié)議續(xù)簽掛鉤
1.年度考核優(yōu)秀和合格的，續(xù)簽醫(yī)保服務(wù)協(xié)議。
2.年度考核基本合格的，限期整改，納入重點(diǎn)監(jiān)管對象。整改不到位的，不再續(xù)簽醫(yī)保服務(wù)協(xié)議。
3.年度考核不合格的，暫停醫(yī)保服務(wù)3個月，限期整改，整改不到位的，不再續(xù)簽醫(yī)保服務(wù)協(xié)議。
（四）與基金監(jiān)管掛鉤
1.年度考核優(yōu)秀的，除必要檢查外，免于當(dāng)年度醫(yī)保檢查。
2.年度考核合格的，完成當(dāng)年度醫(yī)保常規(guī)檢查。
3.年度考核基本合格的，進(jìn)行法人約談，列為重點(diǎn)預(yù)警監(jiān)管對象，當(dāng)年度完成2輪次醫(yī)保檢查。
4.年度考核不合格的，進(jìn)行法人約談，列為重點(diǎn)監(jiān)管檢查對象，年度開展日常檢查、預(yù)警檢查、追蹤檢查、飛行檢查等多種方式監(jiān)督檢查。
（五）與退出機(jī)制掛鉤
連續(xù)兩年考核為基本合格的，暫停醫(yī)保服務(wù)3個月，按要求進(jìn)行整改，整改不到位的，終止醫(yī)保服務(wù)協(xié)議；連續(xù)兩年考核為不合格的，終止醫(yī)保服務(wù)協(xié)議。
九、其他
1.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)對考核結(jié)果有異議的，可在收到考核結(jié)果5個工作日內(nèi)以書面形式申請復(fù)核。逾期未提出申請的，視為認(rèn)同。區(qū)醫(yī)保局在收到申請后的10個工作日內(nèi)完成復(fù)核，復(fù)核結(jié)果以書面形式告知定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。
2.本辦法自印發(fā)之日施行。
3.本辦法最終解釋權(quán)歸區(qū)醫(yī)保局所有。
附件：
1.衛(wèi)健委直屬機(jī)構(gòu)績效考核評分標(biāo)準(zhǔn)
2.其他機(jī)構(gòu)績效考核評分標(biāo)準(zhǔn)
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附件1： 2023年度楊浦區(qū)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)（衛(wèi)健委直屬機(jī)構(gòu)）績效考核評分標(biāo)準(zhǔn) |
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考核項(xiàng)目 |
考核內(nèi)容 |
考核部門 |
分值 |
評分標(biāo)準(zhǔn) |
考核得分 |
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1.協(xié)議管理 |
1.1履行《定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)協(xié)議書》情況 |
區(qū)醫(yī)保中心 |
30 |
根據(jù)市醫(yī)保中心年度履約考核中醫(yī)?；A(chǔ)管理、醫(yī)保政策宣傳培訓(xùn)、醫(yī)保信息管理、備查資料完善、基金使用規(guī)范、日對賬管理、就醫(yī)便捷、服務(wù)優(yōu)質(zhì)、醫(yī)療費(fèi)用合理、異地就醫(yī)管理、行政監(jiān)督等11個考核項(xiàng)目的結(jié)果分值，按30%比例計入日?？己酥?。 |
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2.質(zhì)量管理 |
2.1醫(yī)療質(zhì)量控制綜合評分（二級醫(yī)療機(jī)構(gòu)） |
區(qū)醫(yī)保局 |
9 |
根據(jù)區(qū)衛(wèi)健委對區(qū)屬醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行質(zhì)控評分列入考核。 |
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2.2家庭醫(yī)生考核得分（一級醫(yī)療機(jī)構(gòu)） |
區(qū)醫(yī)保局 |
5 |
根據(jù)市衛(wèi)健委對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的家庭醫(yī)生簽約服務(wù)考核評分列入考核。 |
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2.3長護(hù)險統(tǒng)一需求評估完成情況（一級醫(yī)療機(jī)構(gòu)） |
區(qū)醫(yī)保局 |
4 |
由市醫(yī)保部門發(fā)起主動狀態(tài)評估后，評估結(jié)果與原結(jié)果不一致的，或者參保人提出的復(fù)核或者終核等級結(jié)果與原結(jié)果不一致的，發(fā)現(xiàn)一例扣0.5分。 |
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3.費(fèi)用管理 |
3.1職保門診次均費(fèi)用增長率 |
區(qū)醫(yī)保局 |
4 |
職保門診次均費(fèi)用=職保門診醫(yī)療費(fèi)用/職保門診人次 增長率不高于市同級同類機(jī)構(gòu)水平的均為滿分，每高于同級同類機(jī)構(gòu)水平5個百分點(diǎn)扣1分，扣完為止。 僅住院機(jī)構(gòu)按職保住院次均/日均費(fèi)用增長率得分計入該項(xiàng)。 |
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3.2職保住院次均/日均費(fèi)用增長率 |
區(qū)醫(yī)保局 |
4 |
按病種付費(fèi)醫(yī)院：職保住院次均費(fèi)用=職保住院醫(yī)療費(fèi)用/職保住院人次 按床日付費(fèi)醫(yī)院：職保住院日均費(fèi)用=職保住院醫(yī)療費(fèi)用/職保住院床日 增長率不高于市同級同類機(jī)構(gòu)水平的均為滿分，每高于同級同類機(jī)構(gòu)水平5個百分點(diǎn)扣1分，扣完為止。 |
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3.3醫(yī)療費(fèi)用定期分析制度 |
區(qū)醫(yī)保局 |
4 |
醫(yī)療機(jī)構(gòu)每月提供院內(nèi)醫(yī)保費(fèi)用分析材料，并向醫(yī)保局說明醫(yī)療費(fèi)用管控情況。 未每月提供醫(yī)保費(fèi)用分析材料的，發(fā)現(xiàn)一例扣0.5分，扣完為止；醫(yī)保費(fèi)用數(shù)據(jù)分析材料僅基本數(shù)據(jù)羅列，無具體分析的，扣2分。 |
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4.患者負(fù)擔(dān) |
4.1職保門診患者自費(fèi)費(fèi)用比例 |
區(qū)醫(yī)保局 |
2 |
比例=當(dāng)年度職保門診自費(fèi)部分費(fèi)用/職保門診醫(yī)療總費(fèi)用*100% |
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4.2職保住院患者自費(fèi)費(fèi)用比例 |
區(qū)醫(yī)保局 |
2 |
比例=職保住院自費(fèi)部分費(fèi)用/職保住院醫(yī)療總費(fèi)用*100% |
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5.醫(yī)保電子憑證推廣應(yīng)用 |
5.1結(jié)算率 |
區(qū)醫(yī)保局、醫(yī)保中心 |
10 |
積極推廣醫(yī)保電子憑證使用，結(jié)算率高于30%（含30%）不扣分，結(jié)算率高于20%（含20%）但未到30%的扣3分，結(jié)算率高于10%（含10%）但未到20%的扣6分，結(jié)算率低于10%（含10%）不得分。 |
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6.目錄管理 |
6.1藥品目錄執(zhí)行情況 |
區(qū)醫(yī)保局 |
5 |
能提供新版藥品目錄調(diào)整文件下發(fā)一個月內(nèi)開展藥事會材料，不能提供，扣1分 做好本單位具體培訓(xùn)工作，并提供培訓(xùn)記錄和臺賬，不能提供，扣2分 因政策不熟悉、宣傳引導(dǎo)不充分導(dǎo)致的負(fù)面信息，發(fā)現(xiàn)并查實(shí)，扣2分 出現(xiàn)醫(yī)?？梢詧箐N但要求患者自費(fèi)的情況，接到相關(guān)投訴并查實(shí)，扣3分 |
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7.帶量采購 |
7.1帶量采購執(zhí)行情況 |
區(qū)醫(yī)保局 |
5 |
包括集采報量情況、集采藥品使用情況、集采藥品回款情況等方面：超監(jiān)測價采購一次扣1分，未及時回款一次扣1分。 |
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8.基金監(jiān)管 |
8.1基金監(jiān)管信用評價 |
區(qū)醫(yī)保局 |
25 |
根據(jù)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)?；鸨O(jiān)管信用管理辦法評價指標(biāo)，按照信用積分排序，從高到低評為A、B、C、D四個等級。A級25分——20分（不含），B級20分——15分（不含），C級15分——5分（不含），D級5分——0分） |
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9.加分項(xiàng) |
9.1創(chuàng)新工作 |
區(qū)醫(yī)保局、醫(yī)保中心 |
6 |
積極參與市區(qū)醫(yī)保局開展各項(xiàng)創(chuàng)新工作、試點(diǎn)工作，具有示范帶動作用，并取得一定成效；產(chǎn)生良好社會影響，被上級相關(guān)部門認(rèn)可。比如：積極參與楊浦區(qū)社區(qū)（運(yùn)動）健康師試點(diǎn)項(xiàng)目并開設(shè)“運(yùn)動干預(yù)門診”的，酌情加分。 |
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9.3信息工作 |
區(qū)醫(yī)保局 |
4 |
積極報送醫(yī)保管理經(jīng)驗(yàn)做法、惠民舉措、特色服務(wù)等方面信息稿，被“楊浦醫(yī)保”錄用發(fā)布，每錄用一篇得0.5分。 |
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附件2： 2023年度楊浦區(qū)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)（其他機(jī)構(gòu)）績效考核評分標(biāo)準(zhǔn) |
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考核項(xiàng)目 |
考核內(nèi)容 |
考核部門 |
分值 |
評分標(biāo)準(zhǔn) |
考核得分 |
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1.協(xié)議管理 |
1.1履行《定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)協(xié)議書》情況 |
區(qū)醫(yī)保中心 |
30 |
根據(jù)市醫(yī)保中心年度履約考核中醫(yī)?；A(chǔ)管理、醫(yī)保政策宣傳培訓(xùn)、醫(yī)保信息管理、備查資料完善、基金使用規(guī)范、日對賬管理、就醫(yī)便捷、服務(wù)優(yōu)質(zhì)、醫(yī)療費(fèi)用合理、異地就醫(yī)管理、行政監(jiān)督等11個考核項(xiàng)目的結(jié)果分值，按30%比例計入日常考核中。 |
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2.費(fèi)用管理 |
2.1職保門診次均費(fèi)用增長率 |
區(qū)醫(yī)保局 |
6 |
職保門診次均費(fèi)用=職保門診醫(yī)療費(fèi)用/職保門診人次 |
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2.2職保住院次均/日均費(fèi)用增長率 |
區(qū)醫(yī)保局 |
6 |
按病種付費(fèi)醫(yī)院：職保住院次均費(fèi)用=職保住院醫(yī)療費(fèi)用/職保住院人次 |
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2.3醫(yī)療費(fèi)用定期分析制度 |
區(qū)醫(yī)保局 |
5 |
醫(yī)療機(jī)構(gòu)每月提供院內(nèi)醫(yī)保費(fèi)用分析材料，并向醫(yī)保局說明醫(yī)療費(fèi)用管控情況。 未每月提供醫(yī)保費(fèi)用分析材料的，發(fā)現(xiàn)一例扣0.5分，扣完為止；醫(yī)保費(fèi)用數(shù)據(jù)分析材料僅基本數(shù)據(jù)羅列，無具體分析的，扣2分。 |
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3.患者負(fù)擔(dān) |
3.1職保門診患者自費(fèi)費(fèi)用比例 |
區(qū)醫(yī)保局 |
4 |
比例=職保門診自費(fèi)部分費(fèi)用/職保門診醫(yī)療總費(fèi)用*100% 僅住院機(jī)構(gòu)按職保住院患者醫(yī)保費(fèi)用比例得分計入該項(xiàng)。 |
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3.2職保住院患者自費(fèi)費(fèi)用比例 |
區(qū)醫(yī)保局 |
4 |
比例=職保住院自費(fèi)部分費(fèi)用/職保住院醫(yī)療總費(fèi)用*100% 僅門診機(jī)構(gòu)按職保門診患者醫(yī)保費(fèi)用比例得分計入該項(xiàng)。 |
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4.醫(yī)保電子憑證推廣應(yīng)用（10分） |
4.1結(jié)算率 |
區(qū)醫(yī)保局、醫(yī)保中心 |
10 |
積極推廣醫(yī)保電子憑證使用，結(jié)算率高于30%（含30%）不扣分，結(jié)算率高于20%（含20%）但未到30%的扣3分，結(jié)算率高于10%（含10%）但未到20%的扣6分，結(jié)算率低于10%（含10%）不得分。 |
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5.目錄管理 |
5.1藥品目錄執(zhí)行情況 |
區(qū)醫(yī)保局 |
5 |
能提供新版藥品目錄調(diào)整文件下發(fā)一個月內(nèi)開展藥事會材料，不能提供，扣1分 做好本單位具體培訓(xùn)工作，并提供培訓(xùn)記錄和臺賬，不能提供，扣2分 因政策不熟悉、宣傳引導(dǎo)不充分導(dǎo)致的負(fù)面信息，發(fā)現(xiàn)并查實(shí)，扣2分 出現(xiàn)醫(yī)保可以報銷但要求患者自費(fèi)的情況，接到相關(guān)投訴并查實(shí)，扣3分 |
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6.帶量采購 |
6.1帶量采購執(zhí)行情況 |
區(qū)醫(yī)保局 |
5 |
包括集采報量情況、集采藥品使用情況、集采藥品回款情況等方面：超監(jiān)測價采購一次扣1分，未及時回款一次扣1分。 |
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7.基金監(jiān)管 |
7.1基金監(jiān)管信用評價 |
區(qū)醫(yī)保局 |
25 |
根據(jù)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)?；鸨O(jiān)管信用管理辦法評價指標(biāo)，按照信用積分排序，從高到低評為A、B、C、D四個等級。A級25分——20分（不含），B級20分——15分（不含），C級15分——5分（不含），D級5分——0分） |
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8.加分項(xiàng) |
8.1創(chuàng)新工作 |
區(qū)醫(yī)保局、醫(yī)保中心 |
6 |
積極參與市區(qū)醫(yī)保局開展各項(xiàng)創(chuàng)新工作、試點(diǎn)工作，具有示范帶動作用，并取得一定成效；產(chǎn)生良好社會影響，被上級相關(guān)部門認(rèn)可。比如：積極參與楊浦區(qū)社區(qū)（運(yùn)動）健康師試點(diǎn)項(xiàng)目并開設(shè)“運(yùn)動干預(yù)門診”的，酌情加分。 |
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8.2信息工作 |
區(qū)醫(yī)保局 |
4 |
積極報送醫(yī)保管理經(jīng)驗(yàn)做法、惠民舉措、特色服務(wù)等方面信息稿，被“楊浦醫(yī)保”錄用發(fā)布，每錄用一篇得0.5分。 |
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