各長護(hù)險(xiǎn)定點(diǎn)住養(yǎng)機(jī)構(gòu)：
??《2023年度楊浦區(qū)長護(hù)險(xiǎn)定點(diǎn)住養(yǎng)機(jī)構(gòu)績效考核》經(jīng)2024年4月1日第七次局長辦公會(huì)和第八次局黨組會(huì)審議通過，現(xiàn)印發(fā)給你們，請(qǐng)結(jié)合實(shí)際，認(rèn)真抓好落實(shí)。
??附件：2023年度楊浦區(qū)長護(hù)險(xiǎn)定點(diǎn)住養(yǎng)機(jī)構(gòu)績效考核
??上海市楊浦區(qū)醫(yī)療保障局
??2024年4月3日
??附件：
2023年度楊浦區(qū)長護(hù)險(xiǎn)定點(diǎn)住養(yǎng)機(jī)構(gòu)績效考核
??為進(jìn)一步加強(qiáng)和規(guī)范我區(qū)長護(hù)險(xiǎn)住養(yǎng)機(jī)構(gòu)定點(diǎn)管理，更好地維護(hù)參保人權(quán)益，為參保人提供適宜的護(hù)理服務(wù)，根據(jù)《上海市長期護(hù)理保險(xiǎn)試點(diǎn)辦法》（滬府辦規(guī)﹝2021﹞15號(hào)）文件精神和我區(qū)長護(hù)險(xiǎn)機(jī)構(gòu)信用監(jiān)管相關(guān)規(guī)定，結(jié)合我區(qū)實(shí)際，制定本辦法。
??一、總體要求
??以習(xí)近平新時(shí)代中國特色社會(huì)主義思想為指導(dǎo)，全面貫徹落實(shí)黨的二十大精神，深化醫(yī)療保障制度改革，堅(jiān)持人民至上的價(jià)值追求，建立長護(hù)險(xiǎn)定點(diǎn)住養(yǎng)機(jī)構(gòu)績效考評(píng)機(jī)制，明確目標(biāo)任務(wù)，強(qiáng)化責(zé)任落實(shí)，優(yōu)化考評(píng)體系，嚴(yán)格組織實(shí)施，充分發(fā)揮考核管理的“指揮棒”作用，加強(qiáng)基金監(jiān)管，規(guī)范服務(wù)行為，提高基金使用效能，為我區(qū)醫(yī)保事業(yè)高質(zhì)量發(fā)展提供堅(jiān)強(qiáng)保障。
??二、考核對(duì)象
??本辦法適用于全區(qū)范圍內(nèi)與上海市醫(yī)療保險(xiǎn)事業(yè)管理中心簽訂《上海市長期護(hù)理保險(xiǎn)定點(diǎn)護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu)服務(wù)協(xié)議書》的長護(hù)險(xiǎn)定點(diǎn)住養(yǎng)機(jī)構(gòu)。
??因新增等原因履行服務(wù)協(xié)議時(shí)間不滿3個(gè)月的長護(hù)險(xiǎn)定點(diǎn)住養(yǎng)機(jī)構(gòu)，不納入當(dāng)年考核。
??三、考核時(shí)間
??考核年度為2023年1月1日至12月31日。
??四、考核主體
??區(qū)醫(yī)保局負(fù)責(zé)績效考核工作的組織、實(shí)施和監(jiān)督；負(fù)責(zé)對(duì)考核結(jié)果的審定、公布及應(yīng)用。
??區(qū)醫(yī)保局醫(yī)?；鸨O(jiān)管科、區(qū)醫(yī)保中心根據(jù)職能分工負(fù)責(zé)相關(guān)考核項(xiàng)目的考核工作。
??五、考核方式
??采取線上考核和線下考核兩種方式。
??六、內(nèi)容指標(biāo)
??考核采用計(jì)分制，總分為110分（含基礎(chǔ)分100分，加分項(xiàng)10分）?；A(chǔ)分內(nèi)容主要包括日常管理、協(xié)議管理、基金監(jiān)管等三個(gè)指標(biāo)項(xiàng)，加分項(xiàng)內(nèi)容主要包括創(chuàng)新工作、信息工作等兩個(gè)指標(biāo)項(xiàng)。
??七、考核等級(jí)
??考核等級(jí)根據(jù)考核得分確定，分為優(yōu)秀、合格、基本合格和不合格。不滿一個(gè)考核年度的長護(hù)險(xiǎn)定點(diǎn)住養(yǎng)機(jī)構(gòu)不予評(píng)優(yōu)。
??考核得分90分及以上的，考核評(píng)定為優(yōu)秀；考核得分在80分（含）-90分（不含）的，考核評(píng)定為合格；考核得分在60分（含）-80分（不含）的，考核評(píng)定為基本合格；考核得分在60分以下的，考核評(píng)定為不合格。
??八、結(jié)果運(yùn)用
??（一）與宣傳通報(bào)掛鉤
??1.年度考核優(yōu)秀的，通報(bào)表揚(yáng)，及時(shí)總結(jié)經(jīng)驗(yàn)、做法，并形成典型案例，發(fā)揮正向激勵(lì)作用。
??2.年度考核基本合格和不合格的，通報(bào)批評(píng)，及時(shí)分析問題、原因，并形成整改方案，定期匯報(bào)整改落實(shí)情況。
??（二）與醫(yī)保服務(wù)協(xié)議續(xù)簽掛鉤
??1.年度考核優(yōu)秀和合格的，續(xù)簽醫(yī)保服務(wù)協(xié)議。
??2.年度考核基本合格的，限期整改，納入重點(diǎn)監(jiān)管對(duì)象。整改不到位的，不再續(xù)簽醫(yī)保服務(wù)協(xié)議。
??3.年度考核不合格的，暫停醫(yī)保服務(wù)3個(gè)月，限期整改，整改不到位的，不再續(xù)簽醫(yī)保服務(wù)協(xié)議。
??（三）與基金監(jiān)管信用評(píng)價(jià)等級(jí)掛鉤
??1.年度考核優(yōu)秀的，除必要檢查外，免于當(dāng)年度醫(yī)保檢查。
??2.年度考核合格的，完成當(dāng)年度醫(yī)保常規(guī)檢查。
??3.年度考核基本合格的，列為重點(diǎn)預(yù)警監(jiān)管對(duì)象，進(jìn)行法人約談，當(dāng)年度完成2輪次醫(yī)保檢查。
??4.年度考核不合格的，進(jìn)行法人約談，列為重點(diǎn)監(jiān)管檢查對(duì)象，年度開展日常檢查、預(yù)警檢查、追蹤檢查、飛行檢查等多種方式監(jiān)督檢查。
??（四）與退出機(jī)制掛鉤
??連續(xù)兩年考核為基本合格的，暫停醫(yī)保服務(wù)3個(gè)月，按要求進(jìn)行整改，整改不到位的，終止醫(yī)保服務(wù)協(xié)議；連續(xù)兩年考核為不合格的，終止醫(yī)保服務(wù)協(xié)議 。
??九、其他
??1.長護(hù)險(xiǎn)定點(diǎn)住養(yǎng)機(jī)構(gòu)對(duì)考核結(jié)果有異議的，可在收到考核結(jié)果后5個(gè)工作日內(nèi)以書面形式申請(qǐng)復(fù)核。逾期未提出申請(qǐng)的，視為認(rèn)同。區(qū)醫(yī)保局在收到申請(qǐng)后的10個(gè)工作日內(nèi)完成復(fù)核，復(fù)核結(jié)果以書面形式告知長護(hù)險(xiǎn)定點(diǎn)住養(yǎng)機(jī)構(gòu)。
??2.本辦法自印發(fā)之日起施行。
??3.本辦法最終解釋權(quán)歸區(qū)醫(yī)保局所有。
??附件：2023年度楊浦區(qū)長護(hù)險(xiǎn)定點(diǎn)住養(yǎng)機(jī)構(gòu)績效考核評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)
??附件：
2023年度楊浦區(qū)長護(hù)險(xiǎn)定點(diǎn)住養(yǎng)機(jī)構(gòu)績效考核評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)
| 考核項(xiàng)目 |
考核內(nèi)容 |
考核部門 |
分值 |
評(píng)分標(biāo)準(zhǔn) |
備注 |
| 1.日常管理（20分） |
1.1信訪投訴 |
區(qū)醫(yī)保中心 |
10 |
年內(nèi)有信訪投訴舉報(bào)經(jīng)查實(shí)的，每例扣2分；未按要求提供資料、對(duì)投訴未及時(shí)處理或處置不力的，每例扣2分。 |
|
| 1.2 規(guī)范運(yùn)營 |
區(qū)醫(yī)保中心 |
10 |
未經(jīng)參保人委托，護(hù)理員批量代辦長護(hù)險(xiǎn)申請(qǐng)服務(wù)的，每例扣2分；對(duì)長護(hù)險(xiǎn)服務(wù)內(nèi)容進(jìn)行虛假宣傳和促銷的，每例扣2分；發(fā)現(xiàn)其他違反長護(hù)險(xiǎn)行業(yè)公約，視情況扣分。 |
||
| 2.協(xié)議管理（60分） |
2.1履行《長期護(hù)理保險(xiǎn)定點(diǎn)護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu)服務(wù)協(xié)議書》情況 |
區(qū)醫(yī)保中心 |
60 |
根據(jù)市醫(yī)保中心年度履約考核中可及便捷、費(fèi)用適宜、安全保障、資金效率、優(yōu)質(zhì)服務(wù)、行政監(jiān)督等6個(gè)考核項(xiàng)目的結(jié)果分值，按60%比例計(jì)入日?？己酥?。 |
|
| 3.基金監(jiān)管（20分） |
3.1基金監(jiān)管信用評(píng)價(jià) |
區(qū)醫(yī)保局 |
20 |
根據(jù)市醫(yī)保局定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)醫(yī)?；鸨O(jiān)管信用管理辦法評(píng)價(jià)指標(biāo)，按照信用積分排序，從高到低評(píng)定為A、B、C、D四個(gè)等級(jí)。A級(jí)20分——15分（不含），B級(jí)15分——10分（不含），C級(jí)10分——5分（不含），D級(jí)5分——0分。 |
|
| 4.加分項(xiàng)（10分） |
4.1創(chuàng)新工作 |
區(qū)醫(yī)保局、醫(yī)保中心 |
4 |
積極參與市區(qū)醫(yī)保局開展各項(xiàng)創(chuàng)新工作、試點(diǎn)工作，具有示范帶動(dòng)作用，并取得一定成效；產(chǎn)生良好社會(huì)影響，被上級(jí)相關(guān)部門認(rèn)可。 |
|
| 4.2信息工作 |
區(qū)醫(yī)保局 |
6 |
積極報(bào)送醫(yī)保管理經(jīng)驗(yàn)做法、惠民舉措、特色服務(wù)等方面信息稿，被“楊浦醫(yī)?！变浻冒l(fā)布的，每一篇得0.5分。 |