關(guān)于印發(fā)《上海市長期護理保險試點辦法》的通知
滬府辦規(guī)〔2021〕15號
各區(qū)人民政府，市政府各委、辦、局：
??經(jīng)市政府同意,現(xiàn)將《上海市長期護理保險試點辦法》印發(fā)給你們，請認真按照執(zhí)行。
??上海市人民政府辦公廳
??2021年12月20日
上海市長期護理保險試點辦法
??第一條（目的和依據(jù)）
??為健全本市社會保障制度體系，探索建立長期護理保險制度，保障失能人員基本護理需求，積極應對人口老齡化，根據(jù)人力資源社會保障部辦公廳《關(guān)于開展長期護理保險制度試點的指導意見》（人社廳發(fā)〔2016〕80號），國家醫(yī)保局、財政部《關(guān)于擴大長期護理保險制度試點的指導意見》（醫(yī)保發(fā)〔2020〕37號）和《上海市養(yǎng)老服務條例》的有關(guān)規(guī)定，制定本辦法。
??第二條（定義）
??本辦法所稱的長期護理保險制度，是指以社會互助共濟方式籌集資金，對經(jīng)評估達到一定護理需求等級的長期失能人員，為其基本生活照料和與基本生活密切相關(guān)的醫(yī)療護理提供服務或資金保障的社會保險制度。
??第三條（適用對象）
??符合下列條件之一的人員，應當參加長期護理保險：
??（一）參加本市職工基本醫(yī)療保險（以下簡稱“職工醫(yī)?！保┑娜藛T（以下稱“第一類人員”）；
??（二）參加本市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險（以下簡稱“居民醫(yī)保”）的60周歲及以上的人員（以下稱“第二類人員”）。
??第四條（部門責任）
??市醫(yī)保局是本市長期護理保險的主管部門，負責長期護理保險的政策制定和統(tǒng)一管理，以及長期護理保險基金的監(jiān)督管理工作。市醫(yī)保局會同市發(fā)展改革委、市民政局、市衛(wèi)生健康委、市財政局協(xié)同推進老年照護統(tǒng)一需求評估工作。各區(qū)醫(yī)保局負責本轄區(qū)內(nèi)長期護理保險的管理工作。
??市發(fā)展改革委負責長期護理保險試點工作的政策協(xié)調(diào)。
??市民政局負責養(yǎng)老服務機構(gòu)開展長期護理服務的行業(yè)管理，統(tǒng)籌配置養(yǎng)老服務資源；與市衛(wèi)生健康委共同制定長期護理保險服務規(guī)范。
??市衛(wèi)生健康委負責醫(yī)療機構(gòu)開展長期護理服務的行業(yè)管理；會同市民政局負責評估機構(gòu)的行業(yè)管理，實施評估人員的培訓和評估質(zhì)控管理。市衛(wèi)生健康委、市民政局會同市醫(yī)保局等相關(guān)部門制定老年照護統(tǒng)一需求評估標準。
??市人力資源社會保障局負責養(yǎng)老護理員職業(yè)技能培訓評價的政策支持，統(tǒng)籌推進培訓評價工作。
??市財政局按照規(guī)定，負責長期護理保險相關(guān)資金保障和基金監(jiān)督管理等工作。
??上海銀保監(jiān)局負責引導和規(guī)范商業(yè)長期護理保險產(chǎn)品、第三方責任險產(chǎn)品等供給，鼓勵市場主體有序參與長期護理保險試點經(jīng)辦管理。
??各區(qū)政府在組織實施、經(jīng)費投入、人員配置等方面，對長期護理保險工作給予積極支持。
??市社會保險事業(yè)管理中心、市醫(yī)療保險事業(yè)管理中心（以下簡稱“市醫(yī)保中心”）負責長期護理保險的資金籌集工作。
??市醫(yī)保中心和各區(qū)醫(yī)療保險事務中心（以下簡稱“區(qū)醫(yī)保中心”）是本市長期護理保險經(jīng)辦機構(gòu)。市醫(yī)保中心負責長期護理保險的費用結(jié)算和撥付、相關(guān)信息系統(tǒng)建立和維護等管理工作。區(qū)醫(yī)保中心負責本轄區(qū)內(nèi)長期護理保險的具體經(jīng)辦業(yè)務。
??市醫(yī)保局監(jiān)督檢查所受市醫(yī)保局委托，具體實施長期護理保險監(jiān)督檢查等行政執(zhí)法工作。
??第五條（登記繳費）
??第一類人員和第二類人員分別按照本市現(xiàn)行的職工醫(yī)保和居民醫(yī)保有關(guān)登記征繳的規(guī)定，辦理長期護理保險登記繳費手續(xù)。
??第六條（資金籌集）
??長期護理保險籌資水平，按照“以收定支、收支平衡、略有結(jié)余”的原則合理確定，并根據(jù)本市經(jīng)濟社會發(fā)展和基金實際運行情況，及時進行調(diào)整。
??對第一類人員，按照用人單位繳納職工醫(yī)保繳費基數(shù)0.5%的比例，從職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金中按季調(diào)劑資金，作為長期護理保險籌資。
??對第二類人員，根據(jù)60周歲以上居民醫(yī)保的參保人員人數(shù)，并按照略低于第一類人員的人均籌資水平，從居民醫(yī)保統(tǒng)籌基金中按季調(diào)劑資金，作為長期護理保險籌資。具體籌資標準，由市醫(yī)保局、市財政局等部門制訂，報市政府批準后執(zhí)行。
??第七條（基金管理）
??長期護理保險基金的管理，參照國家和本市社會保險基金管理的有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。長期護理保險基金納入社會保障基金財政專戶，實行統(tǒng)一管理、?？顚Ｓ茫?jīng)辦機構(gòu)按照第一類人員和第二類人員分賬核算。分賬部分支付不足時，需要財政部門予以補貼的，報市政府批準后執(zhí)行。長期護理保險基金按照規(guī)定，接受財政、審計部門的監(jiān)督。
??第八條（評估認定）
??老年照護統(tǒng)一需求評估及服務管理工作，按照本市有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。
??符合條件的評估機構(gòu)可以提出申請，與市醫(yī)保中心簽訂服務協(xié)議，成為長期護理保險定點評估機構(gòu)（以下簡稱“定點評估機構(gòu)”）。
??第一類人員中60周歲及以上且已按照規(guī)定辦理申領(lǐng)基本養(yǎng)老金手續(xù)的人員和第二類人員，應當按照本市老年照護統(tǒng)一需求評估的有關(guān)規(guī)定，提出需求評估申請，由定點評估機構(gòu)對其自理能力、疾病狀況等進行綜合評估后，確定不同的老年照護統(tǒng)一需求評估等級（以下簡稱“評估等級”）。
??長期護理保險參保人員申請長期護理保險待遇發(fā)生的符合規(guī)定的評估費用，由長期護理保險基金支付80%。復核評估費用和終核評估費用的支付辦法，由市醫(yī)保局另行制定。
??第九條（定點護理服務機構(gòu)）
??依法成立的能開展長期護理服務的養(yǎng)老機構(gòu)、社區(qū)養(yǎng)老服務機構(gòu)以及醫(yī)療機構(gòu)（如護理站等），可以提出申請，經(jīng)評估后，與市醫(yī)保中心簽訂服務協(xié)議，成為長期護理保險定點護理服務機構(gòu)（以下簡稱“定點護理服務機構(gòu)”）。
??定點護理服務機構(gòu)應當依法與護理服務人員簽訂勞動合同或協(xié)議。
??第十條（護理服務人員）
??提供長期護理保險服務的人員，應當是執(zhí)業(yè)護士，或參加養(yǎng)老護理員職業(yè)技能培訓、考核合格并取得相應國家職業(yè)資格證書或職業(yè)技能等級證書的人員。
??原養(yǎng)老護理、養(yǎng)老護理（醫(yī)療照護）技能評價證明，以及健康照護專項職業(yè)能力證書持證人員可繼續(xù)參與試點。定點護理服務機構(gòu)應當組織養(yǎng)老護理員參加職業(yè)技能培訓，不斷提高服務水平。
??第十一條（服務形式）
??（一）居家上門照護。是指養(yǎng)老服務機構(gòu)，以及護理站、門診部、社區(qū)衛(wèi)生服務中心等基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)和護理院，為居家的參保人員，通過上門照護形式，提供基本生活照料和與基本生活密切相關(guān)的醫(yī)療護理服務。
??（二）社區(qū)日間照護。是指養(yǎng)老服務機構(gòu)為社區(qū)日間照護場所內(nèi)的參保人員，在規(guī)定時間段，提供基本生活照料和與基本生活密切相關(guān)的醫(yī)療護理服務。
??（三）養(yǎng)老機構(gòu)照護。是指養(yǎng)老機構(gòu)為入住其機構(gòu)內(nèi)的參保人員，提供基本生活照料和與基本生活密切相關(guān)的醫(yī)療護理服務。
??第十二條（服務內(nèi)容）
??長期護理保險的居家上門照護、社區(qū)日間照護和養(yǎng)老機構(gòu)照護的服務內(nèi)容及規(guī)范，由市民政局、市醫(yī)保局、市衛(wèi)生健康委另行制定。
??第十三條（待遇享受條件）
??試點階段，暫定為60周歲及以上、經(jīng)評估失能程度達到評估等級二至六級且在評估有效期內(nèi)的參保人員，可以享受長期護理保險待遇。第一類人員還需按照規(guī)定，已辦理申領(lǐng)基本養(yǎng)老金手續(xù)。
??第一類人員和第二類人員的長期護理保險年度，分別按照職工醫(yī)保年度或居民醫(yī)保年度。
??第十四條（居家上門照護待遇）
??（一）評估等級為二至六級的參保人員，可以享受居家上門照護。試點階段，每周上門服務的時間和頻次為：評估等級為二級或三級的，每周上門服務3次；評估等級為四級的，每周上門服務5次；評估等級為五級或六級的，每周上門服務7次；每次上門服務時間為1小時。
??（二）為體現(xiàn)鼓勵居家養(yǎng)老的原則，對評估等級為五級或六級接受居家照護服務的參保人員，連續(xù)接受居家照護服務1個月以上6個月（含）以下的，由其自主選擇，在規(guī)定的每周7小時服務時間的基礎(chǔ)上，每月增加1小時的服務時間或獲得40元現(xiàn)金補助；連續(xù)接受居家照護服務6個月以上的，由其自主選擇，在規(guī)定的每周7小時服務時間的基礎(chǔ)上，每月增加2小時的服務時間或獲得80元現(xiàn)金補助。
??（三）市醫(yī)保中心按照規(guī)定，與定點護理服務機構(gòu)通過服務協(xié)議，約定居家上門照護服務的協(xié)議價格和長期護理保險支付標準。
??（四）對參保人員在評估有效期內(nèi)發(fā)生的居家上門照護的服務費用，長期護理保險基金的支付水平為90%。
??第十五條（社區(qū)日間照護待遇）
??（一）評估等級為二至四級的參保人員，可以享受社區(qū)日間照護。每周接受的服務頻次為：評估等級為二級或三級的參保人員，每周服務3天；評估等級為四級的參保人員，每周服務5天。
??（二）市醫(yī)保中心按照規(guī)定，與定點護理服務機構(gòu)通過服務協(xié)議，約定社區(qū)日間照護服務的長期護理保險支付標準。
??（三）對參保人員在評估有效期內(nèi)發(fā)生的符合規(guī)定的社區(qū)日間照護的服務費用，長期護理保險基金的支付水平為85%。
??第十六條（養(yǎng)老機構(gòu)照護待遇）
??（一）評估等級為二至六級的參保人員，可以享受養(yǎng)老機構(gòu)照護。保基本類養(yǎng)老機構(gòu)的準入條件，按照相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。
??（二）市醫(yī)保中心按照規(guī)定，與定點護理服務機構(gòu)通過服務協(xié)議，約定養(yǎng)老機構(gòu)照護服務的長期護理保險支付標準。
??（三）對參保人員在評估有效期內(nèi)發(fā)生的符合規(guī)定的養(yǎng)老機構(gòu)照護的服務費用，長期護理保險基金的支付水平為85%。
??第十七條（待遇調(diào)整）
??市醫(yī)保局可以根據(jù)長期護理服務供給能力、基金收支情況等因素，會同有關(guān)部門適時調(diào)整居家上門照護、社區(qū)日間照護、養(yǎng)老機構(gòu)照護的待遇，報市政府批準后公布執(zhí)行。
??第十八條（不予支付范圍）
??下列護理服務費用，不納入長期護理保險基金支付范圍：
??（一）應當從工傷保險基金中支付的；
??（二）應當由第三人負擔的；
??（三）應當由公共衛(wèi)生負擔的；
??（四）在境外發(fā)生的。
??第十九條（費用記賬和支付）
??參保人員在本市定點護理服務機構(gòu)發(fā)生的服務費用，屬于長期護理保險基金支付范圍的，由定點護理服務機構(gòu)記賬，長期護理保險基金按照規(guī)定支付；其余部分由個人自付。
??定點護理服務機構(gòu)為參保人員提供服務，所發(fā)生的不符合長期護理保險規(guī)定的服務費用，由參保人員自行承擔。
??第二十條（長期護理保險服務管理）
??（一）參保人員在申請、接受評估、接受護理服務、結(jié)算時，應當出示其社會保障卡，作為享受長期護理保險服務的憑證。受理機構(gòu)、定點評估機構(gòu)和定點護理服務機構(gòu)應當對參保人員出示的社會保障卡進行核驗。任何單位、個人不得冒用、偽造、變造、出借社會保障卡。
??（二）定點護理服務機構(gòu)應當按照服務協(xié)議，落實相關(guān)管理要求。在向參保人員提供居家上門照護、社區(qū)日間照護和養(yǎng)老機構(gòu)照護前，應當根據(jù)評估報告，按照規(guī)定的支付時間，結(jié)合護理服務對象的實際，制定服務計劃，再安排護理服務人員按照服務計劃提供相應的護理服務。
??（三）市醫(yī)保中心應當按照服務協(xié)議，加強對定點護理服務機構(gòu)的日常管理。市醫(yī)保局監(jiān)督檢查所開展長期護理保險日常監(jiān)督檢查和專項監(jiān)督檢查工作，對定點評估機構(gòu)和定點護理服務機構(gòu)進行監(jiān)管。
??第二十一條（信息管理）
??建立長期護理保險信息系統(tǒng)，實現(xiàn)與定點評估機構(gòu)和定點護理服務機構(gòu)的連接互通，實現(xiàn)長期護理保險評估、經(jīng)辦、服務、結(jié)算的信息化。建立基于移動網(wǎng)絡(luò)和智能終端為基礎(chǔ)的社區(qū)居家照護子系統(tǒng)，實現(xiàn)上門服務過程中的服務內(nèi)容派送、服務時間監(jiān)控、服務結(jié)果評價和風險預警呼叫等，并實現(xiàn)與行業(yè)管理部門相關(guān)信息系統(tǒng)互聯(lián)互通、信息共享。
??定點護理服務機構(gòu)應當據(jù)實將服務對象的服務內(nèi)容、服務時間、服務費用，上傳長期護理保險信息系統(tǒng)。
??第二十二條（風險防控）
??鼓勵定點護理服務機構(gòu)購買第三方責任保險。商業(yè)保險機構(gòu)遵循市場規(guī)律，依法提供相關(guān)保險，用于定點護理服務機構(gòu)及其護理服務人員在提供服務時因發(fā)生意外或事故應當承擔的賠償。
??定點護理服務機構(gòu)應當加強內(nèi)部管理，提高護理服務人員的風險意識和應急能力。
??第二十三條（長三角延伸結(jié)算）
??積極探索本市老年人入住長三角區(qū)域養(yǎng)老機構(gòu)長期護理保險費用延伸結(jié)算試點，為失能老年人選擇異地養(yǎng)老提供支持。
??第二十四條（責任處理）
??（一）定點評估機構(gòu)、定點護理服務機構(gòu)應當遵守主管部門有關(guān)評估、護理、費用結(jié)算等規(guī)定。對在提供長期護理保險需求評估、護理服務，進行費用結(jié)算過程中，存在違法違規(guī)行為的，市醫(yī)保局應當責令改正，并按照《上海市基本醫(yī)療保險監(jiān)督管理辦法》追究法律責任。
??（二）參保人員或其他人員在接受需求評估、享受長期護理保險服務過程中，存在騙取長期護理保險待遇及其他違法違規(guī)行為的，市醫(yī)保局應當責令退回相關(guān)費用，并按照《上海市基本醫(yī)療保險監(jiān)督管理辦法》追究法律責任。
??（三）經(jīng)辦機構(gòu)及其工作人員有下列行為之一的，由市醫(yī)保局責令改正；給長期護理保險基金、單位或者個人造成損失的，責令依法承擔賠償責任；對直接負責的主管人員和其他直接責任人員，依法給予處分：
??1．未履行長期護理保險法定職責的；
??2．未將長期護理保險基金存入財政專戶的；
??3．克扣或拒不按時支付長期護理保險待遇的；
??4．丟失或篡改繳費記錄、享受長期護理保險待遇記錄等長期護理保險數(shù)據(jù)、個人權(quán)益記錄的；
??5．有違反法律、法規(guī)的其他行為的。
??第二十五條（其他）
??長期護理保險試點期間，由財政專戶的職工醫(yī)保、居民醫(yī)保專賬按照本辦法規(guī)定，分別調(diào)劑資金至長期護理保險專賬，在市醫(yī)保中心的醫(yī)療保障專項資金賬戶下，開設(shè)子賬戶進行核算，用于支付試點期間符合長期護理保險規(guī)定的費用。
??長期護理保險和養(yǎng)老服務補貼的銜接政策，按照本市現(xiàn)行規(guī)定執(zhí)行，并由市民政局、市財政局會同相關(guān)部門負責制定和完善。
??商業(yè)保險機構(gòu)可以運用老年照護統(tǒng)一需求評估結(jié)果，提供長期護理商業(yè)保險產(chǎn)品服務。鼓勵長期護理保險參保人員購買商業(yè)補充長期護理保險。積極發(fā)揮具有資質(zhì)的商業(yè)保險機構(gòu)等各類社會力量的作用，探索商業(yè)保險機構(gòu)參與長期護理保險經(jīng)辦服務，并從長期護理保險基金中按比例或按定額支付經(jīng)辦服務費，提高經(jīng)辦管理服務能力。
??本辦法自2022年1月1日起施行，有效期至2023年12月31日。
