上海市人民政府關(guān)于印發(fā)修訂后的《上海市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險辦法》的通知
滬府規(guī)〔2025〕12號
各區(qū)人民政府，市政府各委、辦、局：
??現(xiàn)將修訂后的《上海市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險辦法》印發(fā)給你們，請認(rèn)真按照執(zhí)行。
??上海市人民政府
??2025年12月26日
上海市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險辦法
??第一條（目的和依據(jù)）
??為保障本市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療，建立健全城鄉(xiāng)居民統(tǒng)一的基本醫(yī)療保險制度，制定本辦法。
??第二條（適用對象）
??凡未參加其他基本醫(yī)療保險，且符合以下條件之一的人員，可以參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險（以下簡稱“城鄉(xiāng)居民醫(yī)保”）：
??（一）具有本市戶籍、年齡超過18周歲的人員；
??（二）具有本市戶籍的中小學(xué)生和嬰幼兒；
??（三）本市依法設(shè)立的中小學(xué)校、中等職業(yè)學(xué)校、托幼機(jī)構(gòu)在冊在籍的外省市戶籍學(xué)生和幼兒；
??（四）本市高等院校、科研院所中接受普通高等學(xué)歷教育的全日制本科學(xué)生、高職高專學(xué)生以及非在職研究生（以下統(tǒng)稱“大學(xué)生”）；
??（五）根據(jù)實(shí)際情況，可以參照適用本辦法的其他人員。
??第三條（職責(zé)分工）
??市醫(yī)保局是本市城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的行政主管部門，負(fù)責(zé)本市城鄉(xiāng)居民醫(yī)保政策制定、組織實(shí)施和行政執(zhí)法等工作。各區(qū)醫(yī)保局負(fù)責(zé)本行政區(qū)域內(nèi)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保管理和行政執(zhí)法等工作。
??市財政、衛(wèi)生健康、教育、民政、公安等部門和市紅十字會、市殘聯(lián)等群團(tuán)組織按照各自職責(zé)，協(xié)同做好城鄉(xiāng)居民醫(yī)保管理工作。
??市稅務(wù)部門負(fù)責(zé)組織指導(dǎo)各區(qū)稅務(wù)部門開展城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險費(fèi)征收工作，及時將征繳信息傳遞至醫(yī)保部門。
??市醫(yī)療保險事業(yè)管理中心和各區(qū)醫(yī)療保險事務(wù)中心（以下統(tǒng)稱“醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)”）具體負(fù)責(zé)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保登記、審核、結(jié)算等經(jīng)辦業(yè)務(wù)。
??第四條（登記繳費(fèi)）
??城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的集中參保期為每年10月至12月。參保人員按照年度繳費(fèi)。
??集中參保期內(nèi)，在校學(xué)生、在園（所）幼兒的個人繳費(fèi)可以由所在學(xué)校和托幼機(jī)構(gòu)進(jìn)行登記，并按照代辦性收費(fèi)程序代為收繳后，根據(jù)屬地化管理原則統(tǒng)一辦理；其他人員持本人身份證明，到就近的醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理登記手續(xù)，并及時通過規(guī)定渠道完成繳費(fèi)。
??第五條（資金籌集）
??城鄉(xiāng)居民醫(yī)保實(shí)行個人繳費(fèi)與財政補(bǔ)助相結(jié)合。
??參保人員（不含大學(xué)生）個人繳費(fèi)以外的資金，由市財政（含中央補(bǔ)助資金）、區(qū)財政按照1∶1比例分擔(dān)。
??大學(xué)生個人繳費(fèi)以外的資金，由市財政（含中央補(bǔ)助資金）承擔(dān)。
??重殘人員的參保資金，按照規(guī)定的年齡段籌資標(biāo)準(zhǔn)，由殘疾人就業(yè)保障金全額承擔(dān)。
??第六條（籌資基數(shù)的確定）
??城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金的籌資標(biāo)準(zhǔn)和個人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，按照參保人員年齡分段確定。
??人均籌資標(biāo)準(zhǔn)，按照上一年度本市職工平均工資的2.5%左右確定。
??推進(jìn)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保繳費(fèi)與經(jīng)濟(jì)社會發(fā)展水平、居民人均可支配收入相掛鉤，具體籌資標(biāo)準(zhǔn)和個人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)當(dāng)結(jié)合實(shí)際情況適時調(diào)整。具體調(diào)整方案由市醫(yī)保局、市財政局會同有關(guān)部門商定，報市政府批準(zhǔn)后公布執(zhí)行。
??第七條（基金管理）
??城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金的管理，按照國家和本市社會保險基金管理的有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；鸺{入社會保障基金財政專戶，實(shí)行統(tǒng)一管理、單獨(dú)列賬、?？顚Ｓ?，并按照規(guī)定接受財政、審計部門的監(jiān)督。
??城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；鹜ㄟ^預(yù)算實(shí)現(xiàn)收支平衡，出現(xiàn)支付不足時，按照社會保險基金財務(wù)制度規(guī)定的順序予以彌補(bǔ)。需要市、區(qū)財政給予補(bǔ)貼的，經(jīng)市政府批準(zhǔn)后執(zhí)行。
??第八條（就醫(yī)管理）
??參保人員在定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)就醫(yī)購藥時，應(yīng)當(dāng)主動出示本人社會保障卡或者醫(yī)保電子憑證等醫(yī)療保障憑證并接受查驗。
??定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)對參保人員的醫(yī)療保障憑證進(jìn)行核驗。
??任何人不得冒用、偽造、變造、出借醫(yī)療保障憑證。
??第九條（醫(yī)療保險待遇享受）
??在城鄉(xiāng)居民醫(yī)保集中參保期內(nèi)繳納基本醫(yī)療保險費(fèi)且連續(xù)參保的人員，自下一年度起享受城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險待遇。除新生兒等特殊群體外，在非集中參保期內(nèi)參?；蛘呶催B續(xù)參保的人員參保，在待遇等待期滿后，享受城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險待遇。
??前款規(guī)定的待遇等待期包括3個月固定待遇等待期和變動待遇等待期。其中，未連續(xù)參保的，每多斷保1年，在固定待遇等待期基礎(chǔ)上增加變動待遇等待期1個月。參保人員可以通過補(bǔ)繳斷保年度費(fèi)用修復(fù)變動待遇等待期，每多繳納1年可以減少1個月變動待遇等待期。連續(xù)斷繳4年及以上的，修復(fù)后固定待遇等待期和變動待遇等待期之和不少于6個月。
??第十條（門診急診醫(yī)療保險待遇）
??對參保人員門診急診（含家庭病床）發(fā)生的由城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金支付的醫(yī)療費(fèi)用，設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)。一年內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用累計超過起付標(biāo)準(zhǔn)的部分，由城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；鸢凑找欢ū壤Ц?，剩余部分由個人自負(fù)。
??起付標(biāo)準(zhǔn)為：60周歲及以上人員、重殘人員以及大學(xué)生、中小學(xué)生和嬰幼兒為300元；超過18周歲、不滿60周歲人員為500元。
??城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金支付比例為：在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心或者一級醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診急診的，支付70%；在二級醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診急診的，支付60%；在三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診急診的，支付50%。
??參保人員在村衛(wèi)生室、參保大學(xué)生在院校內(nèi)部醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診就診發(fā)生的由城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；鹬Ц兜尼t(yī)療費(fèi)用，不計入起付標(biāo)準(zhǔn)，由城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；鹬Ц?0%。
??第十一條（住院醫(yī)療保險待遇）
??對參保人員每次住院（含急診觀察室留院觀察）發(fā)生的由城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金支付的醫(yī)療費(fèi)用，設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)。超過起付標(biāo)準(zhǔn)的部分，由城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；鸢凑找欢ū壤Ц?，剩余部分由個人自負(fù)。
??起付標(biāo)準(zhǔn)為：在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心或者一級醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院的為50元；在二級醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院的為100元；在三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院的為300元。
??城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；鹬Ц侗壤秊椋?0周歲及以上人員、重殘人員，在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心或者一級醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院的，支付90%；在二級醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院的，支付80%；在三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院的，支付70%。60周歲以下人員，在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心或者一級醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院的，支付80%；在二級醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院的，支付75%；在三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院的，支付60%。
??第十二條（醫(yī)療保險待遇調(diào)整）
??城鄉(xiāng)居民醫(yī)保門診急診和住院的起付標(biāo)準(zhǔn)、支付比例，應(yīng)當(dāng)結(jié)合實(shí)際情況適時調(diào)整。具體調(diào)整方案由市醫(yī)保局、市財政局會同有關(guān)部門商定，報市政府批準(zhǔn)后公布執(zhí)行。
??第十三條（醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算支付）
??參保人員在本市定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)發(fā)生的費(fèi)用中應(yīng)當(dāng)由基本醫(yī)療保險基金支付的部分，由醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)直接結(jié)算。醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核后，應(yīng)當(dāng)及時結(jié)算并撥付。
??參保人員未攜帶醫(yī)療保障憑證的，在本市醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用不予結(jié)算。在本市因院前急救、醫(yī)療保障憑證報損或者報失期間就醫(yī)、未攜帶醫(yī)療保障憑證發(fā)生急診就醫(yī)等特殊情況的，個人現(xiàn)金支付醫(yī)療費(fèi)用后，可以按照規(guī)定在6個月內(nèi)向醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請報銷。
??第十四條（醫(yī)保支付方式）
??本市實(shí)行定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本醫(yī)療保險基金總額預(yù)算管理下的多元復(fù)合醫(yī)保支付方式。
??第十五條（不予重復(fù)的待遇）
??參保人員享受本辦法規(guī)定的醫(yī)療保險待遇后，不再重復(fù)享受供養(yǎng)人單位的勞動保險待遇以及本市規(guī)定的其他基本醫(yī)療保障待遇。
??第十六條（幫扶補(bǔ)助）
??本市對符合條件的醫(yī)療救助對象以及高齡老人、職工老年遺屬、重殘人員等參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的個人繳費(fèi)部分，給予補(bǔ)貼。具備多種身份的人員，按照可以享受的最高標(biāo)準(zhǔn)給予補(bǔ)貼。
??參保人員中享受本市城鄉(xiāng)居民最低生活保障的家庭成員，在門診急診和住院起付標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)給予適當(dāng)補(bǔ)助；參保人員中的重殘人員，在門診急診和住院起付標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)給予全額補(bǔ)貼。
??上述幫扶補(bǔ)助的具體辦法，由市醫(yī)保局、市殘聯(lián)會同有關(guān)部門另行制定。
??第十七條（特殊對象定義）
??本辦法所稱高齡老人，是指年滿70周歲，在上海居住、生活滿30年，從戶籍制度建立起即為本市戶籍，且未享受基本醫(yī)療保障的人員。
??本辦法所稱職工老年遺屬，是指具有本市戶籍，年滿60周歲，按照本市有關(guān)規(guī)定享受遺屬生活困難補(bǔ)助的人員。
??本辦法所稱重殘人員，是指具有本市戶籍，年滿16周歲，持有有效《中華人民共和國殘疾人證》并符合本市重殘標(biāo)準(zhǔn)，且未享受基本醫(yī)療保障的人員。
??第十八條（施行日期）
??本辦法自2026年1月1日起施行，有效期至2030年12月31日。
